湘潭市医疗保障局湘潭市卫生健康委员会关于完善和扩大按病种收付费的通知_beplay体育ios版下载 湘潭市医疗保障局湘潭市卫生健康委员会关于完善和扩大按病种收付费的通知_beplay体育ios版下载

beplay冒充ued

当前位置: 首页 >信息公开 >法规文件 >部门规范性文件
索引号:4303000006/2020-907750 发文日期:2020-12-14 信息类别:综合政务
发布机构:市医保局 公开方式:主动公开 主题词:未知
公开范围:面向社会 统一登记号: 时 效 性:2026-01-01
文号:
湘潭市医疗保障局 湘潭市卫生健康委员会 关于完善和扩大按病种收付费的通知
湘潭市人民政府门户网站 www.xiangtan.gov.cn 发布时间:2020-12-17 11:50 【字体:

各县市区医疗保障局、卫生健康局,各有关单位:

为进一步推进我市医疗保险支付方式改革和医疗价格形成机制改革,促进医疗机构合理利用医疗资源,控制医疗费用不合理增长,降低参保人员医疗负担,提高医保基金使用效率,根据国家、省、市有关规定,现就完善和扩大我市按病种收付费有关问题通知如下:

一、完善扩大按病种收付费范围

(一)完善部分现行按病种收付费内容(现行按病种收付费是指《关于在湘潭市公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》(潭发改价服〔2017〕415号)制定执行的106个单病种,下同)。根据医疗临床技术及价格变动情况,结合我市临床实践,完善现行慢性硬膜下血肿等28个病种收付费标准等相关内容。

(二)扩大按病种收付费范围。新增胃息肉等54个病种,其中含带状疱疹等4个中医病种。全市二级以上公立医院全面实施,鼓励有条件的民营医疗机构参照执行。在卫生行政部门允许执业范围内的单病种,各一级医疗机构可向属地医保经办机构申请备案开展单病种收付费工作。

二、科学制定按病种收付费标准

根据历史费用情况、参考价格变动、政策调整等因素综合测算确定了全市一、二类收费公立医院收付费标准及城镇职工参保患者支付比例、城乡居民参保患者支付比例。三类收费医疗机构开展的单病种,其收费标准按二类收费单位收费标准的90%收费,基金支付比例较二类收费单位支付标准提高5%,但基金支付标准不超过85%。

三、严格执行按病种结算管理

(一)结算范围。单病种医疗费用包括患者从确诊入院,按规定的临床路径诊疗规范,达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材等各项医药费用支出,除以下情况外,医院不得在病种费用外另行收费:

1.列入“除外内容”的耗材费用按基本医疗保险相关政策支付。

2.患者自愿选择单人间、套间、特需病房等超出双人间费用标准的床位费费用,不计入按病种收费标准,由患者自行支付。

(二)支付标准。参保患者在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的政策范围内费用,不区分甲、乙类,不设起付线,不设项目自付比例。按照统筹地区医保住院待遇支付政策规定,应由参保人员个人负担部分,以实际发生医疗费用、病种收费标准两者较低值为结算依据(尿毒症血液透析以实际发生费用为依据),基本医保统筹基金按病种付费标准支付。医疗费用超出单病种收费标准的由定点医疗机构承担。

(三)以下情况医疗机构可不列入(或可退出)按病种付费,须同时报经办机构备案:

1.参保人员因病情需要转科或转院治疗,并符合转科或转院标准的;

2.参保人员在同一次住院治疗过程中,需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式的;

3.患者在同一次住院治疗过程中,因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因,导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的。

未按要求向医保经办机构备案的,相关医疗费用医保基金不予支付,由定点医疗机构自行承担。

(四)各定点医疗机构开展日间手术应按卫生行政部门有关规定进行评估确认,成立院内日间手术管理部门或日间手术中心,在规定病种目录内与患者签定手术协议后开展。各医疗机构凭卫生行政部门评估确认和手术病种目录等资料到属地医保经办机构备案,未经评估确认和备案的不得进入医保报销。职工医保、城乡居民医保参保人员,在定点医院发生的日间手术治疗费用,按规定纳入医保住院费用结算。纳入医保住院费用结算的日间手术费用,包括日间手术住院期间医疗费用,以及日间手术住院前不超过 1 周的门诊费用。其中门诊费用是指在同一定点医疗机构发生的且与本次日间手术治疗直接相关的门诊术前检查和化验费用。

对属于我市单病种收付费范畴并实行日间手术的病种其收费标准按相应单病种收费标准的 80%执行,基金支付比例不变。未在我市按病种收付费目录内的,按现行医保住院政策支付。

四、切实加强按病种收付费管理

(一)医疗保障部门会同卫健部门根据单病种管理运行情况,综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素,考虑同城同病同价,建立单病种收付费标准的动态调整机制。

(二)各级医疗保障部门应当与定点医疗机构签订按病种收付费服务协议,建立协商谈判机制,明确双方权利义务,加强管理和服务。加强医保信息化建设,完善按病种收付费系统。建立健全医保日常监管、年终考核制度,建立与医疗机构考核结果相联系的监督评价与奖惩机制。

(三)定点医疗机构应当制定按病种付费运行的内部管理制度,按病种收付费信息公示制度,加强考核管理,规范诊疗服务行为,执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码,规范住院病案首页填写,加强信息化、标准化建设,加强和规范按病种管理流程。要及时向医保系统及时动态上传医疗费用明细数据,严格明细服务项目收费管理,遵循物价管理相关规定,合理诊疗,按照临床路径提供合理、必须的医疗服务,严禁过度医疗或服务不足。

(四)定点医疗机构应严格执行按病种收付费政策,不得通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费;不得将符合条件的病例不纳入或退出按病种付费;不得推诿拒收危重患者、年老患者,或将本院有能力治疗的患者转往本市或外地医疗机构就医;不得分解住院,减少必要服务,降低服务标准;不得通过门诊或让参保患者外购等途径将病种诊疗项目分解收费;不得额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。

(五)鼓励定点医疗机构在完善临床路径管理和规范病案首页填报的基础上,积极开展疾病诊断相关分组(DRGs)研究。条件成熟的,定点医疗机构可以退出单病种管理并提出按疾病诊断相关分组的方法及付费标准,经医疗保障部门评估确认后,完善按病种付费体系。

五、其他

(一)按病种支付比例低于 70%的病种,其由患者自付的合规医疗费用和可另行收费的医用耗材费用(最高支付限额标准内),全额纳入大病保险合规费用范围,并按照规定比例进行支付;按病种支付比例已经达到 70%(含)以上的病种,不再纳入大病保险支付范围。按病种医保支付部分纳入年度最高支付限额管理。

(二)各级医疗保障部门发现定点医疗机构有违规行为的,按照《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等相关规定处理,并定期向社会公布。

(三)本通知自2021年1月1日起执行。除《关于在湘潭市公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》(潭发改价服〔2017〕425号)继续执行外,其他文件中与本通知不符的,以本通知为准。执行中遇到问题,请及时反映。

附件:

1.胃息肉等54个新增按病种收付费标准表.xls

2.完善病种及付费标准表病.xls

湘潭市医疗保障局

湘潭市卫生健康委员会

2020年12月14日

 
扫一扫在手机打开当前页
分享到:
来 源:市医保局责任编辑:医保局管理员1
【打印本页】【关闭窗口】
澳门皇冠app手机下载龙都beplay冒充ued龙8国际登陆
网站地图